有关安全协议书模板集锦十篇
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在日新月异的现代社会中,协议使用的情况越来越多,签订协议是解决纠纷的保障。大家知道协议的格式吗?以下是小编精心整理的安全协议书10篇,欢迎大家借鉴与参考,希望对大家有所帮助。
甲方:xxxx投资置业有限公司
乙方:xxxx建设工程有限公司
甲方投资的西都大厦工程发包给乙方施工,为明确责任,特对安全施工措施费用订立如下协议,共同遵守:
一、现场文明施工措施费的基本费、现场考评费按徐建发(XX)77号文件规定执行,甲方积极配合乙方办理相关手续,但奖励费不支付。
二、乙方应遵守工程建设安全生产有关管理规定,严格按照安全标准组织施工,合理投入,严禁挪用基本费与现场考评费。采取必要的安全防护措施,消除事故隐患。
三、乙方在动力设备、输电线路、地下管道、临街交通要道施工等方面采取安全防护措施,由此而发生的防护措施费,经工程师确认后,由甲方承担。
四、施工现场暂时停止施工的,乙方应当做好现场保护保护,所需费用由责任方承担,或者按照合同约定执行。
五、甲方应对其在施工场地的工作人员进行安全教育,并对他们的安全负责。甲方不得要求乙方违反安全管理规定进行施工。因甲方原因导致安全事故,由甲方承担相应责任及发生的费用。
六、本协议一式两份,双方代表签字,单位盖章后生效。各执一份,监督执行。
乙方:新疆银龙建工设备安装有限公司(简称乙方)
为了强化施工安全生产管理,落实安全生产责任,确保施工现场的管理顺畅和双方作业人员在施工现场的安全,减少各类事故的发生,依据《安全生产法》等法律法规的规定,双方本着平等、自愿制定以下现场安全管理协议,双方共同遵守。
一、甲方责任
1、负责施工电梯的基础施工相关资料:隐蔽工程验收记录、混凝土试块检验报告等。
2、负责施工现场道路的铺设与平整,为施工电梯安装、拆卸、维修保养、检查、顶升、附着做好各项准备工作。
3、清除各种障碍及临时电源线,并将施工电梯所需电源引至电梯基础附近。
4、安装现场应设置明显标志,安装、拆卸、维修保养、检查、顶升、附着作业范围内不允许施工,无关人员不得在作业现场停留。
5、对乙方提出的安全施工要求积极提供帮助
6、督促乙方操作人员建立档案并在甲方备案
7、提供施工用电,保证符合安全标准。负责提供符合安全标准的施工用电电源到B级配电箱,按照有关安全用电标准对乙方施工用电设备进行监督检查,发现隐患责成乙方给予整改
8、设备安装、拆卸、维修保养、检查、顶升、附着作业时,甲方保证作业时间和现场配合工作,满足乙方正常施工。
9、审核乙方安全专项方案并实施监督施工。
10、如甲方违反以上任何一条造成安全事故,由甲方承担责任
二、乙方责任:
1、向建设主管部门提供安装前的申报资料。取得批准后方可安装。
2、乙方进入施工现场,应服从甲方的安全管理。
3、每次安装、拆卸、维修保养、检查、顶升、附着作业前需和甲方有关人员共同检查施工电梯完好,各安装部件齐全后方可作业。
4、乙方负责设备使用期间安装、拆卸、维修保养、检查、顶升、附着工作,并将结果以书面形式及时上报甲方。
5、严格按照方案施工,保质保量按时完成每次安、拆、顶升与附着安装任务。
6、乙方及时向甲方提供验收资料。
7、乙方必须熟悉并严格执行《安全生产法》及其他有关安全生产的法律、法规、规范、标准及各项规定。
8、乙方应遵守政府部门有关用工的管理规定,对所用施工人员落实持证上岗作业。
9、乙方必须按《安全生产法》规定,设立专职或兼职管理人员,对自己的作业人员进行技术交底和安全操作交底,对所属人员的安全生产进行检查监督。
10、乙方在安装、拆卸、维修保养、检查、顶升、附着期间,严禁违章作业,如违章作业造成安全事故,乙方承担全部责任。
11、乙方自带机具、设备、安全防护用品(附着设备等)须向甲方提供产品合格证。
12、如乙方违反以上任何一条造成安全事故,由乙方承担全部责任
三、此合同一式二份,甲乙双方各一份,本协议自签订之日起生效,施工电梯退场后协议自行失效。
甲方(签字、盖章):乙方(签字、盖章):
XXX班XXX学生家长:
为了加强幼儿园的家园合作,达到幼儿园教育与家庭教育同步,促进幼儿健康成长,根据我园实际情况,我们特与幼儿家长签定如下协议:
1、幼儿的监护人是幼儿的家长或依法确定的监护人,其监护关系不因幼儿的入园而转移给学校,幼儿在园期间幼儿园应对幼儿进行安全教育和文明守纪教育,家长也应对子女在安全、守纪方面勤于指导,细心叮嘱,共同进行对幼儿的安全教育和文明守纪教育。
2、家长应注意子女的饮食卫生,不让子女吃过期、霉变、无卫生检查合格证的食品;不让子女玩电、玩火、玩危险的游戏;不让子女在无监护人在场的情况下洗澡、戏水。
3、幼儿参加人身安全保险是属自愿的行为,若不参加保险,家长应书面向班主任作出说明。
4、国家已于20xx年9月1日起开始实施《学生伤害事故处理办法》,幼儿在学校开展的正常的活动中出现较大意外的,按《学生伤害事故处理办法》处理。
甲方:xxxxxxxxxxxx级负责人
乙方:xxxxxxxxxxxxxxxxx级负责人
丙方:校方
1、本次联谊晚会举办各个环节必须遵纪守法,内容健康向上。
2、本次活动要求组织者与参与者之间相互配合、相互支持,保持晚会各个环节的顺利开展。
3、晚会筹备组成员应认真对待自己负责的每一项任务,细心地处理好自己的工作,协助晚会其他筹备组的工作;
4、在活动期间,出现了意外情况,应立即向活动负责人汇报,由负责人协调解决;如果负责人解决不了的,则立即上报指导老师,由指导老师来协调解决。
5、在节目演出中,表演节目之后的两个节目必须在后台做好准备,若前一个节目由于各种原因不能按时演出时,由下一个节目及时跟进。观看者不得起哄,各班班长维持好各班参与者现场秩序。
6、若在晚会期间出现停电情况,在30分钟内没有正常供电,则由主持人宣布晚会改天举行,停电期间不得而骚动,听从负责人安排,有序离场。
7、保管好个人财产,如财产丢失,及时向负责人报告。
8、活动结束后,由机动组负责组织观众的有序退场;
9、活动结束后,除清理、打扫现场卫生的同学外,其他人不得逗留。
10、所有参与者不得携带危险易爆物品。
11、校方财产损坏,损坏者照价赔偿。
备注:注意安全用电,严禁饮酒,打架斗殴,杜绝践踏事件发生。
甲方签字:xx
乙方签字:xx
丙方签字:xx
签订时间:20xx年xx月xx日
甲方:
乙方:
经甲、乙双方友好协商, 双方就市场保证金事宜,达成如下协议:
一、 乙方经甲方考察、评估并确认符合甲方开店条件后,甲乙双方签定经销合同,同时乙方向甲方交纳市场保证金(人民币) 元,作为信守约定和维护市场秩序的一种经济保证形式。
二、 甲方收取市场保证金后,给乙方开具市场保证金收据,作为交、退款凭据,此收据由乙方妥善保管。
三、 市场保证金不计息,双方经销合同终止后,按第五条规定,甲方凭市场保证金收据向乙方退还全部或部分市场保证金。
四、 乙方若因主观原因造成经营不善,需要提前终止合同并退还保证金的,乙方需在约定的期限内按甲方制定的市场价格体系消化完所有货物后,可向甲方提出书面申请退还市场保证金。(附:市场保证金退还申请书)
五、 如果出现下列情况之一,甲方将有权扣罚乙方交纳的全部或部分市场保证金:
1. 在合同有效期内乙方未经甲方同意而单方面终止经销合同时,甲方将扣罚全部市场保证金;
2. 在合同有效期内乙方店内经销与其他商家产品类似的其他品牌产品,甲方将扣罚全部市场保证金;
3.乙方如果高于甲方规定的最高市场价销售,以及不遵守工程申报制度等,导致破坏甲方市场秩序,甲方将部分或全部扣罚市场保证金:
3.1 乙方故意扰乱市场秩序,导致甲方市场无法挽回,扣罚全部市场保证金;
3.2乙方无意的造成市场秩序混乱,导致甲方市场无法挽回,扣罚80%市场保证金;
3.3乙方无意的造成市场秩序混乱,并全力协助甲方挽回市场的,扣罚50%市场保证金;
4.乙方需按甲方制定的专卖店、专柜摊位管理规定管理店面,若不按规定,经甲方抽查每违规一次,扣罚5~20%市场保证金。
5.市场保证金被扣罚后,乙方须在两个月内将所扣部分如数补足,否则,将影响下一次的合同续签。
六、本协议作为经销合同的附件,连合同一起执行并具同等法律效力。
七、本协议书一式三份,甲方执两份,乙方执一份,经甲乙双方签字盖章后生效。
甲 方: 乙 方:
委托代理人: 主要经营者:
日 期: 日 期:
甲方:(以下简称甲方)
乙方:(以下简称乙方)
依据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国劳动保护法》及其它相关法律、法规,甲方将承包给乙方。为了确保本工程安全施工,保证甲乙双方的合法权益不受侵犯,明确甲乙双方安全责任,遵循平等、自愿的原则订立本合同,以便甲乙双方共同遵守执行。
一、工程名称:
二、工程地点:
三、安全内容:
1、吊篮由乙方配置。
2、吊篮在使用前,乙方必须检查钢丝绳、电动装置及其配套设施是否完好无损后再用于施工。
3、乙方施工人员进入工地必须戴好安全帽,安全帽由乙方负责购买。
4、乙方施工人员在施工时必须系好安全带,不得酗酒上架作业。安全带由乙方提供。
5、在施工过程中,乙方应及时搭设好各种乙方用电安全设施。同时要求乙方在进入施工现场前及施工过程中做好三级安全教育。乙方必须配置专职安全员督促、检查过程施工,并有相应的安全资料记录。
6、乙方在施工过程中,要求作业人员正确使用安全劳动保护用品。乙方应随时检查各种安全设施,并采取必须的安全防护措施,严格按安全操作规程施工,消除事故隐患。
7、乙方在施工过程中,必须维护甲方的施工形象。
四、本工程实行三包,即包质量、包安全、包工期,无论在施工过程中发生任何安全事故,均由乙方负责。
本合同一式三份,甲乙双方各持一份,并报送公用事业管理局备案一份,双方签字后生效。
甲方:乙方:
代表人(签字):代表人(签字):
时间: 年月日 时间: 年月日
(简称甲方)
项目部 (简称乙方)
为强化我公司内部施工合同的管理,提高安全责任意识,确保安全生产。项目部必须认证贯彻执行《建筑法》《建筑施工安全检查标准》等法律、法规、条例、规定,确保完成公司及项目部年度安全生产、文明施工的总目标,加大建筑施工现场安全管理及文明施工管理力度,提高安全管理、文明施工的管理水平,杜绝重大安全事故的发生,贯彻管生产必须管安全的原则,做到责、权、利相结合,并结合本工程具体情况,双方达成如下协议:
一、甲乙双方应遵守建设工程安全生产管理,坚持安全第一、预防为主、综合治理的方针。严格执行国家及工程所在地颁布的有关安全生产、文明施工的法律、法规、条例、规定文件等,建立、健全并落实安全生产、安全教育、安全检查等规章制度
二、甲方有权监督、检查乙方在施工中落实安全生产、文明施工的有关制度情况,有权对乙方在具体施工中存在的事故隐患进行限期整改和对违章、违规操作进行处罚,乙方必须自觉遵守甲方的各项规章制度,接受甲方的安全检查和监督,有搞好事故隐患整改的责任和接受违章、违规操作处罚的义务。
三、乙方应督促施工现场人员自觉遵守安全生产纪律,严格遵守安全生严操作规程,服从现场安全管理,确保公司的安全生产措施落实到人。
四、乙方进场后,必须对所有人员进行三级安全教育,遵纪守法教育,做好安全生产技术交底,健立健全安全生产各种台帐,签订用工协议,办理暂住和就业手续。在具体施工中,乙方应根据所处的施工区域范围、作业环境开展有针对性的班前安全教育,发放劳动防护用品,建立安全检查、处理记录台帐,防止各种事故的发生。
五、乙方在进行危险较大的高空作业、临边洞口作业、大型设备安拆作业、30米以上结构脚手架安装作业、深基坑施工作业、地下顶管等工程作业时必须按已申批的专项施工方案施工,并指派专人监护,特种作业人员必须持证上岗,中、小型机械的操作人员必须按规定做到定机定人和持证上岗。严禁不懂电气、机械设备的`人员擅自操作电器、机电设备等。在各类防火、易燃易爆场所,严禁吸烟及动用明火、电焊、气割作业,严格遵守“十不吊”规定和“十不准”要求,自觉遵守施工安全生产“六大纪律”。冬季施工应落实防火防中毒措施,并指定专人值班。
六、乙方必须重视对各工种的安全检查,建立各种杜绝事故发生的有效措施,对大型设备及重大危险源进行经常性的例行检查并建立专项整治台帐和检查台帐,发现隐患及时处理并给于排除,甲方有权对乙方违章作业的施工人员进行处罚直至责令停止作业,罚款在工程进度款中直接扣除,任何人无权用任何借口拒绝。
七、贯彻谁施工谁负责的原则,乙方人员在施工期间因违反施工安全生产条例、安全生产规章制度,违反操作规程而引发的违章作业、违章生产,酿成的安全事故,所发生的经济费用将全部由乙方自行承担。
八、施工期间乙方指派 同志为项目部专职安全管理员,负责本项目工程安全生产、文明施工。甲方有公司质安部门负责对本工程进行日常监督、检查乙方落实有关安全生产、文明施工制度的执行情况。
九、本协议一式二份,甲乙双方各执一份,此协议有效期限自双方签字之日起至工程结束。
甲方: 乙方代表:(签章)
甲方代表:
年 月 日 年 月 日
施工单位:__________(以下简称甲方)
指定分包:__________(以下简称乙方)
业主将__________项目指定给甲方施工,为了明确安全生产责任,确保施工安全,双方在签订原合同协议、补充协议时,签订本协议,双方必须严格执行。
一、承包工程项目:
1、 工程项目名称:__________
2、 工程地址:_______________
3、 承包范围:_______________
4、 承包方式:_______________
二、工程项目期限:
自_____年_____月_____日起至_____年_____月_____日(按双方签订合同协议书工期为准。)
三、协议内容:
1、 双方必须认真贯彻国家和上级劳动保护、安全生产主管部门颁发的有关安全生产、消防工作的方针、政策、严格执行有关劳动保护法规、条例、规定。
2、 双方都应有安全管理组织体制,包括抓安全生产的领导,各级专职和兼职的安全干部。应有各工种的安全操作规程,特种作业工人的审证考核制度及各级安全生产岗位责任制放定期安全检查制度。
3、 双方在施工前要认真勘察现场:
(1) 工程项目应由乙方编制施工队组织设计;
(2) 专项分包施工组织设计必须有针对性的安全技术措施施工要求,需经业主、甲方审核,乙方必须严格按施工组织设计的要求实施施工。
4、 乙方的领导必须认真对本单位职工进行安全生产制度及安全技术知识教育,增强法制观念,提高职工的安全思想意识和自我保护的能力,督促职工自觉遵守安全纪律、制度法规。
5、 施工前,乙方应组织召开管理、施工人员安全生产教育会议,并通知甲方委派有关人员出席会议。介绍施工中有关安全防火等规章制度及要求,乙方必须检查、督促施工人员严格遵守、认真执行。
6、 工程施工期间,乙方施工单位指派同志负责本工程项目的有关安全、防火工作;甲方指派同志负责协调、检查督促乙方执行有关安全、防火规定。双方应经常联系,相互协助检查和处理工程有关的安全、防火工作,共同预防事故发生。
7、 乙方在施工期间必须严格执行和遵守甲方的安全生产、防火管理的各项规定,接受甲方的督促、检查和指导。甲方有协助乙方搞好安全生产、防火管理以及督促检查的业务工作要求,对于查出的隐患,乙方必须限期整改,对乙方违反安全生产规定、制度等情况,甲方有权要求乙方整改的权利,乙方应认真整改。
8、 在生产操作过程中的个人安全防护用
品,由乙方自理,且应督促施工现场人员自觉穿戴好安全防护用品。乙方住宿卫生必须落实到位,凡发生因生活卫生检查不符要求的处罚则应承担责任。
9、 乙方施工人员应对其所处的施工区域、作业环境、操作设施设备、工具用具等必须认真检查,发现隐患,应即停止施工。并向甲方汇报。凡一经施工,就表示该施工单位确认施工场所、作业环境、设施设备、工具用具等符合安全要求和处于安全状态。乙方对施工过程中产生的后果自行负责。
10、 总包单位提供的机构设备严禁在未经验收或验收不合格的情况下投入使用,否则由此发生的后果概由擅自使用方负责。乙方施工机械必须符合检测、验收,因乙方施工机械安全问题则由乙方全部承担责任。
11、 乙方在施工期间所使用的各种设备以及工具等均应由乙方自备。
12、 乙方施工人员,对施工现场的脚手架、各类安全防护措施、安全标志和警告牌,不得擅自拆除、更动。如确实需要拆除、更动的,必须经总包方、甲方、乙方施工负责人同意,并采取必要、可靠的安全措施后方能拆除。乙方施工人员,擅自拆除所造成的后果,均由该人员及其单位负责承担。
13、 特种作业须执行《国家特种作业人员安全技术培训考核管理规定》、经省、市、地区的特种作业安全技术考核站培训考核后持证上岗,并按规定定期审证;中、小型机械操作人员,必须按规定做到“定机定人”和持证操作;严禁不懂电器、机械设备的人擅自操作使用电器、机械设备。
14、 乙方必须严格执行各类防火、防爆制度。易燃易爆场所严禁吸烟机动用明火,消防器材不准挪作他用。进入施工现场必须戴安全帽,高空作业必须佩带安全带,电焊、气割作业应按规定办理审批手续,严格遵守“十不烧”规定,严禁使用电炉。冬季施工如必须采用明火加热防冻措施时,应取得防火主管人员同意,落实防火、防中毒措施,并指派专人值班。凡发生乙方擅自动用明火、油烟等发生火警,由乙方承担全部责任。
15、 乙方应全面负责承包范围内的防盗、防窃保安工作,该施工承包区域内发生盗窃事件均由乙方承担责任。
16、 贯彻先订合同后施工的原则。甲方不得指派乙方人员从事合同外的施工任务。乙方应拒绝合同外的施工任务,否则由此造成的一切后果均有关方负责。
17、 乙方专业施工单位属业主指定分包单位,在乙方承担施工范围内,若发生安全生产事故,甲方免于承担任何责任。
18、 贯彻谁施工谁负责安全的原则,乙方人员在施工期间,造成伤亡、火警、机械等其他事故(包括由乙方责任造成甲方人员、它方人员、行人伤亡等),甲方有协助紧急抢救伤员的义务,乙方负责事故上报,经济赔偿及善后处理。事故的损失和善后处理费用应归责任方承担。
19、 其他:
(1) 专业分包单位施工人员,必须按规定先进行三级安全教育,在进行施工作业,未经三级安全教育者严禁上岗作业。
(2) 特殊作业人员及凭上岗证作业人员,应按规定持证上岗,否则作违章处罚。
(3) 分包单位施工作业人员由于违章作业、冒险作业造成重大事故的,分包单位应对事故负全部责任,并追究当事人的法律责任。
(4) 本协议经双方代表签字后即生效:本协议作为合同正本的补充,享有法律效力,甲、乙双方各执一份,望共同遵守。
甲方:__________ 法人或委托代表:__________
乙方:__________ 法人或委托代表:__________
签约日期:_____年_____月_____日
甲方:_________________________________(以下简称为甲方) 乙方:_________________________________(以下简称为乙方)
为了认真贯彻《安全生产法》进一步规范从业人员用工制度,杜绝不符合施工作业身体健康要求,或经济法制教育、安全训练、建设工程安全教育、职业道德教育、操作技能教育、不合格者不予录用。
乙方愿意在甲方工地进行维修作业。乙方承诺:进入施工现场必须戴好安全帽、扣好安全帽带。如遇高空作业,须戴好安全带。如违反施工现场本工程安全操作规程和项目安全生产规章制度,所发生的安全事故由乙方负责。
维修作业危险性较大,维修单位必须遵章守纪,坚持安全第一,预防为主,建立健全安全生产的责任制度,乙方自愿签署责任书,在以下几条有责任:
1、在认真接受安全三级教育,明确维修作业生产特点,熟悉安全生产法律、法规、规范、制度上负责任。
2、在遵守维修安全操作规程,提高自我保护能力,不违章作业,服从作业现场安全管理上负有责任。
3、在遵守我公司各项安全规章制度和生产制度、安全生产纪律和对违章指挥行为予以拒绝上负有责任。
4、在提高自我保护能力、随时发现和整改不安全隐患,确保施工作业现场安全,做到“自查、自改、自我完善”上负有责任。
协议双方的权利和义务:
第一条:甲方的权利和义务
1、施工作业中对乙方的指挥、安排和调动。
2、定时对乙方进行劳动考核,监督乙方保证维修质量,执行作业规范,遵守安全纪律,节约工程材料,保护施工机具及遵守各项规章制度。
3、有义务给乙方提供安全帽、安全带等安全工具。
4、乙方在作业期间出现不戴安全帽等违规现象,甲方有权利按照相关规定予以处罚。
5、有下列情况之一者,甲方有权利随时辞退乙方:
(1)乙方发生聚众闹事、偷窃、行凶斗殴以及各种违法乱纪或触犯刑法行为。
(2)因乙方施工质量低劣,浪费材料严重,损坏公务,多次违反甲方有关规章制度并且教而不改的。
(3)因乙方原有疾病而不宜在甲方工地工作的。
(4)所在工地工程竣工,施工任务缩减或工程版图下马而是甲方劳动力剩余的。
第二条:乙方的权力和义务
1、向甲方如实提供本人身份证、健康证、技术履历证明(特殊工种岗位合格证)、劳务输出证明等。
2、听从甲方指挥,接受甲方监督,遵守职工守则,保证劳动质量。
3、开展安全生产和文明施工,确保施工现场卫生清洁。
4、有权向甲方提出有利于施工管理的安全、质量方面的批评和建议。
5、甲方发给乙方安全帽、安全带等工具,竣工后,双方还清,若出现丢失现象,按照物品价格赔偿。
6、乙方离开施工现场及生活区外不管发生什么事情,均与甲方无关。 本合同一式二份,双方签字生效,双方各一份。 本合同有效期自签订起至工程量完成止。
甲方签字: 乙方签字:
日 期: 日 期:
幼儿园教师安全责任合同书 为了保证幼儿的安全,确保安全责任落实到人,幼儿园与幼儿教师签订以下安全责任合同书:
一、幼儿教师按个人分工每天进行安全检查,有安全隐患立即汇报。 二、幼儿教师应经常对幼儿进行安全教育,教育幼儿发现问题及时报告,保证幼儿在幼儿园的安全。
三、幼儿教师每天要做好晨检记录,严格履行幼儿因事、因病不到园的幼儿家长代为请假制度;幼儿如有什么异常及时与家长沟通。
四、每天早上对幼儿所携带物品进行安全检查,发现隐患及时处理。
五、孩子上下学幼儿教师要在教室门口按时接送和监督,要求幼儿不拥挤,保证出入教室的安全;幼儿教师要时刻观查幼儿是否有异常现象,做到及时发现第一时间通知家长。
六、室外活动,幼儿教师视线不得离开幼儿活动范围,要随时要清点幼儿人数。
六、对班级物品、桌椅、发现破损等问题及时汇报维修。
七、不允许幼儿吃陌生人送来的食品;幼儿带来的食品、药品若变质或过保质期,禁止幼儿服用;严禁幼儿带小吃、零食尤其是一些三无食品,其危害性要告知家长。
八、严格执行幼儿家长持接送卡接送幼儿,陌生人接幼儿一律不得放行,谁放行谁负责;幼儿教师送离幼儿时必须亲自把孩子送到家长手中。
九、幼儿教师要具备用电安全常识,必须做到人离电断。
十、幼儿教师必须严格执行请假制度,不得私自外出,如果私自外出,幼儿出现安全问题,后果自负。
十一、在工作中,如果因幼儿教师管理不善,失职,在可避免性情况下造成对幼儿伤害,教师要负全责。
十二、值班教师应严格把好门卫关,防止幼儿走失。
本安全责任合同书请幼儿教师认真阅读、认可后签字。
幼儿园方(签字): 幼儿教师(签字):
年 月 日 年 月 日
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