民事糾紛協議書(15篇)

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在不斷進步的社會中，我們都跟協議有着直接或間接的聯繫，簽訂簽訂協議是最有效的法律依據之一。那麼什麼樣的協議纔是有效的呢？下面是小編爲大家整理的民事糾紛協議書，供大家參考借鑑，希望可以幫助到有需要的朋友。

民事糾紛協議書1

——醫療糾紛

醫療機構名稱：__________ 醫療機構法定代理人：__________

調解機構：__________

患者的姓名 _______ 年齡______ 性別 ______ 籍貫_____ 住址__________ 職業 __________

協議地點：____________________

患者__________於_____年_____月_____日因__________在醫方處住院（門診）_____科治療，其間，醫患雙方因患者醫療問題發生醫療行爲爭議。經醫患雙方行爲主體同意，醫患雙方均願通過協商解決該醫療行爲爭議;本着當事雙方自願、平等、公平、合法、真實和誠實信用的原則，根據《醫療事故處理條例》及相關法律法規，經充分協商，現達成如下協議，由醫患雙方共同遵照執行。

第一條：醫患雙方對自主協商解決該醫療爭議不持異議。

第二條：

醫院同意向患方實行一次性經濟補償：__________ （￥_____元）

第三條：醫方同意於本協議生效後_____日內向患方一次性支付本協議第二條規定的款項。

第四條：在醫方依照本協議約定支付全部款項後，醫患雙方因患者醫療問題引起的所有爭議即告終結，患方不得再以任何理由和任何方式向醫方主張權利，否則患方應無條件返還醫方已支付的全部款項，且不得以本協議作爲其主張權利的依據。

第五條：本協議一式三份，醫患雙方各執一份，另一份由醫方交主管部門備案，協議自雙方代表人簽字後，醫方蓋上公章、患方蓋上指印之日起生效。

調解機構（代表人署名）：__________

醫方代表人簽字：__________ 醫方法定代表人（簽章）：__________

患方簽字：__________

簽註日期：_____年_____月_____日

民事糾紛協議書2

甲方：(註明名稱、地址、法定代表人等)

乙方：(註明姓名、性別、民族、出生日期、住址等)

上列雙方因××××引起爭議，乙方××於×年×月×日向勞動爭議仲裁委員會提出仲裁請求，現雙方協商，自願達成協議如下：

一、同意解除勞動合同，解除勞動合同的日期爲：年月日;

二、乙方於簽署本協議三日後(前)向勞動爭議仲裁委員會提出撤回仲裁請求。

三、在勞動爭議仲裁委員會覈准乙方撤回仲裁請求後日內，甲方一次性支付乙方方經濟補償金(違約金) 元;

四、在甲方依本協議約定支付全部款項後，甲、乙雙方的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方已支付的全部款項，且不得已本協議作爲其主張權利的依據。

五、本協議自甲、乙雙方簽字或蓋章後生效;本協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份，具有同等法律效力。

甲方：xx公司

乙方(簽字)：

法定代表人或委託代理人：

年月日年月日

甲方：鄒××，男，19xx年4月13日出生，漢族，蘭州××有限責任公司職工，現住蘭州市××路××號

乙方：蘭州××大酒樓，地址蘭州市××路××號。

負責人：張××，該酒樓經理。

丙方：蘭州××物業管理有限公司，地址蘭州市××路××號。

法定代表人：劉××，該公司董事長。

二0XX年×月××日凌晨，蘭州××酒樓僱員肖××、曾××、王××、曹××與人鬥毆誤將在酒樓就餐的鄒××打傷，造成鄒××右眼永久性失明。事件發生後，肖××等四人潛逃至今下落不明。經人民調解委員會主持調解，甲乙丙三方就鄒××傷害賠償事宜達成以下協議條款：

一、就甲方被誤傷致殘一事，乙方認爲除直接肇事者外，自身也有一定責任，並願就甲方受傷致殘一事予以賠償。

二、乙方的賠償金額總數爲人民幣貳拾壹萬伍仟元整，主要爲醫療費、傷殘賠償金及被撫養人生活費等。考慮到乙方的具體情況，甲方願放棄其它賠償要求。

三、乙方付款方式爲：全部現金付款。本協議生效後，六月底以前向甲方交付現金×萬元，其中五天內先付×萬元(含以前已交付部分)，餘下×萬元六月底前付清。七月×日前付×萬元，八月×日前付×萬元，九月×日前付完最後×萬元。逾期未付，乙方應承擔未付部分的違約金每日千分之一。

四、丙方作爲乙方的物業管理單位自願擔保本協議的執行。

五、乙方賠償後，甲方將不再就此事提起訴訟。若乙方違約，則甲方有權提起訴訟。

六、乙方及擔保人有權追究本案几名肇事者的民事責任。但乙方是否追究，不影響本協議執行。

七、本協議經甲方簽字，乙、丙方簽字蓋章後生效。

八、本協議一式四份，甲、乙、丙三方及人民調解委員會各執一份，具有同等法律效力。

甲方(簽字)

乙方(蓋章)

丙方(蓋章)

調解員(簽字)

人民調解委員會(蓋章)

20xx年X月X日

民事糾紛協議書3

甲方：，男，漢族，身份證：

家庭住址：

乙方：，男，漢族，身份證：

家庭住址：

協議事由：農曆xxxx年五月初四下午，甲方與乙方說話不投機發生爭執，甲方動手撕打乙方，導致乙方受傷。爲了徹底圓滿解決此事，經雙方當事人同意調解，願意達成以下協議：

一、甲方一次性賠償乙方住院所花的一切醫藥費用和其它各項費用共計：元。

二、今後，甲、乙雙方當事人及親屬都不得再以此事爲由找對方糾纏鬧事，不得指桑罵槐和指雞罵狗，更不能無中生有、故意製造事端和胡攪蠻纏，做到相互尊重和相互理解，遇事冷靜，積極解決，否則，公安機關將依法從重從嚴對其處理。

三、甲方一次性賠償乙方所有費用後，雙方簽字，乙方不再以此事追究甲方的法律責任。如乙方再追究甲方法律責任，由乙方負責。

四、此協議一式四份，甲、乙雙方各執一份，派出所及村各存檔一份，由甲、乙雙方當事人簽字畫押後於即日起生效。

甲方：

乙方：

調解人：

年月日

民事糾紛協議書4

甲方：______________

乙方：______________

根據《中華人民共和國律師法》及有關規定，甲乙雙方經充分協商，在平等、自願的基礎上籤訂本協議。

二、民事糾紛協議書中間正文

(一)委託代理事項：乙方接受甲方的委託，指派周雷律師在甲方與________________案件中擔任甲方在第二審訴訟活動中的代理人。

(二)委託代理權限：甲方委託乙方律師的代理權限詳見《授權委託書》。

(三)甲方的權利和義務

1、甲方必須向乙方律師及時、詳盡地陳述真實案情，並及時提供與本案有關的證據材料。

2、乙方接受委託後，如發現甲方意捏造事實、弄虛作假等，乙方有權隨時解除本協議，所收取的律師費、辦案費及其他相關費用不予退還，因此引起的一切法律後果均由甲方自行承擔。

3、甲方應當積格、主動地配合和協助乙方律師工作。如甲方對乙方律師提出的要求涉嫌違法或者不合理或者不可行，乙方律師有權予以拒絕。

4、甲方超過本協議提出其他委託事項，可由雙方另行簽訂協議約定，雙方就此不能達成一致的，乙方有權予以拒絕。

5、甲方應當按時、足額向乙方支付律師費、辦案費及其他相關費用，否則，乙方有權拒絕繼續代理或者解除本協議。

(四)乙方的權利和義務

1、乙方律師應當依法執業，切實維護甲方的合法權益。乙方律師應當按時出庭，依法向審判機關提交與本案有關的證據材料。

2、乙方律師在辦案過程中知悉的甲方隱私負有保密義務，非經甲方同意，不得擅自向任何第三方透露。

3、乙方有權拒絕甲方要求與其他律師事務所合辦協議項下的代理事項。

甲方：______________

乙方：______________

簽訂日期：____________

民事糾紛協議書5

甲方：_______________

乙方：_______________

___年___月___日，乙方在爲甲方送貨途中發生交通事故，肇事者已經逃逸，爲了乙方能夠得到更好的醫療，甲乙雙方經過平等友好協商，就此次工傷事故達成如下協議：

1、甲方在_______年_______月_______日前向乙方支付所有工傷待遇__________元（大寫：_______________），乙方以後不得在以本次事故向甲方主張任何權利。

2、本協議簽訂後，甲乙雙方勞動關係終止。

3、乙方承諾：對此次工傷事故不需要進行工傷鑑定，並認可本協議工傷待遇可能與實際的工傷待遇不一致的客觀情況。

甲乙雙方承諾：本協議的簽訂不存在任何欺詐或脅迫等違法行爲，雙方均是真實意思的表示。

4、本協議一式貳份，雙方各執壹份，經甲方與乙方（或乙方監護人）簽字之日生效。

甲方：_____________

乙方：_____________

___年___月___日

民事糾紛協議書6

甲方：____公司

乙方：____公司

原甲乙雙方的________工程施工合同糾紛一案，經友好協商，達成如下協議書：

1、甲方同意在本協議書經雙方簽收之日一次性支付給乙方工程款人民幣____萬元(除本協議書第4條約定外的建築物的保修、維修及後期整理均由甲方承擔)，該款從法院業已凍結的款項中支付，且甲方同意從凍結款項中另行劃款X萬元至法院並按照本協議書的約定支付;同時乙方同意申請法院解除對___萬元外款項的凍結。

2、乙方同意在本協議書籤定之日起的2日內將____全部安裝完畢;

3、在乙方完成上條之同日，甲方同意將乙方支付的X萬元保證金及其銀行利息由甲方簽字後向____市____銀行遞交解封憑證。

4、乙方同意按照建築法律法規的規定對本案工程的主體結構工程、基礎工程承擔設計合理使用壽命期限內的保修責任，並出具必須的質量保修書。

5、對於____建設局質監站提出的應由施工單位提供的驗收所需的完整合格的資料和手續，乙方同意在協議書籤定之日起的30日內提供，並同意負全部提供責任，否則乙方每遲延一天扣付工程款X萬元給甲方。本條義務完成後，乙方向法院提出並徵求甲方及____縣建築局監督站書面意見同意後由法院將X萬元予以轉付。

6、甲方雙方均放棄追究對方的本協議約定以外的其它違約責任和經濟損失。

7、在上述條款履行完畢後，雙方就施工合同已無其他經濟糾葛，雙方經濟糾紛已經解決。

8、本案訴訟費用由乙方承擔。

甲方：________公司乙方：________公司

________年___月____日

民事糾紛協議書7

甲方：_______________

乙方：_______________

雙方因發生糾紛造成甲方損傷，現雙方同意協商處理，經協商達成以下協議：

1、乙方在事件過程中，承擔主要責任，造成甲方__________部位損傷，發生醫療費、誤工費等合計人民幣_____________錢。

2、甲方同意接受乙方一次賠付_____________錢，不在通過訴訟或第三方向乙方主張任何權利。

3、乙方銀行賬戶：_______________賬號：_______________姓名：_______________甲方應在協議簽訂後三個工作日內，將款一次性打入該賬戶。

4、乙方逾期未將款打入賬戶，每逾期一日支付款項額10%的違約金。超過五日未打入款，或未足額打入。視爲乙方違約，本協議失效。甲方有權向_____________人民法院起訴解決，本協議內容不作爲主張權利的證據。

5、雙方對協議條款內容理解，清楚。本協議一式_____份，具有同等效力。

甲方：___________

乙方：___________

____年_____月_____日

民事糾紛協議書8

甲方：_______________

乙方：_______________

身份證號：_______________

茲就甲方與乙方有關勞動合同等勞動糾紛事宜，經甲乙雙方友好協商一致，達成如下協議，以期共同遵守。

一、對於未能及時簽訂勞動合同的事宜，甲方已經充分理解到自己的做法確實存在一定問題，並給乙方造成了不良影響，甲方對此向乙方表示歉意。

二、因校區搬遷，用工崗位進行調整，因此從___________年___________月起甲方不再繼續聘用乙方，並與乙方解除勞動關係。

三、補償辦法

考慮到乙方在甲方工作期間的實際情況，甲方經研究決定向乙方按在甲方工作的實際年限，每滿一年支付乙方最近一個月的工資的標準(六個月以上的按一年計算;不滿六個月的支付半個月的工資)，一次性向乙方支付經濟補償金。

乙方於___________年___________月進入甲方工作，工作年限爲___________年___________月，最近一月工資額爲___________元整。因此，甲方向乙方一次性支付經濟補償金人民幣___________元(大寫：____________整)。

甲方支付乙方之補償費用，已經充分考慮了乙方的實際情況，並本着以人爲本的原則，充分體現甲方對乙方的人文關懷，而做出的一次性補償。

四、本協議書籤訂後，乙方須在三日內向勞動監察部門對雙方的勞動爭議提出撤回投訴，並向甲方提供撤回投訴申請的相應證明文書，甲方在收到乙方提供的該文書後於五個工作日內支付一次性補償費用。

五、甲方將以現金形式支付乙方一次性補償費用，乙方或者其代理人簽收領取該款項後即視爲甲方已經履行完畢支付義務。

六、乙方承諾自本協議履行完畢後，甲乙雙方之間不再存在任何其他未了糾紛，乙方承諾不得再以任何理由向甲方主張任何其他民事權利。

七、甲乙雙方約定，雙方均應積極履行完畢本協議第二、三、四條約定的事項，甲方應按約定向乙方或者經其特別授權的代理人交付上述約定款項，乙方(或者特別授權代理人)收到後應簽署收款憑據。如果甲方不按照約定履行付款義務，應該承擔相應的違約責任。

八、本協議自雙方代理人簽字之日起生效。

九、本協議一式肆份，甲方叄份，乙方壹份。

甲方：_______________

乙方：_______________

___________年_____月_____日

民事糾紛協議書9

申請人名稱：__市____有限責任公司

法定代表人：袁____

託代理人：李

被申請人名稱：__市____有限責任公司

法定代表人：____

託代理人：黃

爭議的主要事實：

申請方與被請方於__年月日簽訂棉紗購銷合同，總價款30萬元。雙方各存封樣。申請方按封樣組織生產，被請方按封樣驗收。__年__月，申請方發送到被訴方的棉紗經被申請方驗貨後，以其中價值1千元的產品含有化纖成份，顏色不符，要求退貨。申請方認爲，產品與封樣相符，不同意退貨。爲此，雙方發生爭執。協商不成，____紡織有限責任公司向我局提出調解申請。調解結果：

經查明：此產品與雙方封存的樣品相符，應視爲合同約定的質量。經本局主持調解，雙方共同協商，達成協議如下：

一、申請方所發棉紗中除含有紅顏色部分價值1千元的貨品應退回申請方外，其餘貨品由被申請方收購。

二、年月日雙方所訂購銷合同，自本協議成立之日起終止。

三、被申請方所欠申請方貨款二十九萬九千元於__年月底前付清。

四、其他無爭議。

本調解書與裁決書具有同等法律效力。

申請方代理人：

被申請方代理人：

調解員署名：

年月日

民事糾紛協議書10

甲方：_________開發有限公司

乙方： ________

身份證號：____________

乙方兒子：________

身份證號：____________

乙方兒媳：________

身份證號：____________

乙方於20____年____月____日，在甲方大棚上班時，因工作失誤，造成右大腿受傷，導致右側股骨下段骨折。雙方均認可該次事故爲工傷。爲了解決雙方的勞動糾紛，雙方經友好協商，達成協議如下：

一、甲方一次性支付給乙方工傷待遇賠償金陸萬貳仟(￥62000.00)元，於二〇____年____月____日打入乙方________銀行，賬戶____________。該賠償金包括：①乙方因工傷停工留薪期待遇薪金、②生活護理費用、③住院伙食補助費、④一次性傷殘補助金、⑤一次性工傷醫療補助金、⑥傷殘就業補助金、⑦營養費、⑧繼續醫療費用、⑨其他因本次事故應當支付的費用。

二、在支付上述費用後，甲方不再承擔其他賠償責任。乙方亦不得以其他任何理由或情形，要求甲方承擔任何賠償責任。

三、自即日起起，乙方自願解除與甲方的勞動關係。

四、乙方住院期間向甲方暫借貳萬伍仟元(￥25000.00)元(出院時退回8666.71元)，用於住院治療期間發生的醫療費用，該費用由甲方承擔。其他醫療費用已在本協議第一條中的賠償金中作出補償。

五、如有：①甲方不按照本協議第一條約定支付賠償金、②乙方不遵照本協議第二條履行之情形出現，視爲違約，由違約方向對方支付違約金 3000元。

六、本協議是雙方真實意思的表示，雙方均認可沒有欺詐、脅迫、引誘或趁人之危等不誠實信用之情形。

七、本協議自雙方簽字、______鄉調解委員會、______村村民調解委員會蓋章後生效

八、本協議一式四份，雙方各持一份、______鄉調解委員會、______村村民調解委員會各持一份。

甲方：________ (籤名)

乙方：________ (籤名)

________鄉調解委員會：

________ (蓋章) (籤名)

________村村民調解委員會：

________ (蓋章) (籤名)

簽訂日期：____年____月____日

民事糾紛協議書11

賠償申請人：________________電話：________________

被賠償申請義務機關：_________________區公安局，法定代表人：________________職務局長：________________

地址：________________

賠償申請事項

1、請求法院依法責判令被賠償申請人對申請人排除妨礙、恢復名譽、消除影響、賠禮道歉。

2、請求法院依法判令被賠償申請人限制人身自由______________天的損失費______________元。

3、請求法院依法判令被賠償申請人賠償一次性精神撫慰金______________元。

事實和理由

一、賠償申請人於20_______________年___________月______日以及20____________年______月________日向重慶市第五中級人民法院賠償委員會遞交了賠償申請。至今4個多月未作出賠償決定。根據《最高人民法院關於刑事賠償和非刑事司法賠償案件立案工作的暫行規定》(試行)第十五條;“上級人民法院賠償委員會對下級人民法院、下級人民法院賠償委員會的賠償案件立案工作進行監督和指導”的規定。因此，賠償申請人再次向重慶市第五中級人民法院賠償委員會提起申請。

賠償申請人於20_______________年________月_______日收到重慶市公安局渝公確復字[20_______________]第8號確認複查決定書，申請人不服，因被申請人在20_______________年________月________日實施刑事拘留申請人時沒有傳喚證、拘傳證、拘留證以及現場勘驗筆錄，甚至今日還沒有釋放證明書，經申請人多次索要以上文書，被申請人仍拒絕送達(附證據20_______________。12.30申請書)，永川公安局以涉嫌僞造公文羈押申請人____________天純屬故意超越職權、濫用職權、亂抓亂捕玩忽職守的違法行爲。

二、(20_______________)渝五中法刑終字第125號刑事裁定書【20_______________，4.7日】案件中認定袁影等8名人都是證明犯罪分子薛從來僞造公文詐騙錢財的證人。首先，“證人具有不同於當事人的.訴訟地位。兩者的根本區別在於，當事人參與訴訟總是和一定的訴訟請求或訴訟抗辯聯繫在一起的，當事人參加訴訟的根本目的在於維護自身的合法權益;而證人在訴訟中則沒有自身的訴訟請求或者抗辯，其參加訴訟的根本目的不在於證明自己的訴訟主張，而是客觀地陳述一件事實”。

再次，“證人也具有不同於訴訟代理人或辯護人的訴訟地位。證人蔘加刑事訴訟不是爲當事人提供法律服務，而是客觀地陳述其所感知的案件事實，而不管其陳述是有利於還是不利於一方的當事人。強調證人作證是向國家盡義務，而不是向當事人盡義務，具有重大的意義，它可以爲我們提供理解很多證人制度的鑰匙”：________________

第一，證人作證既然是向國家盡義務，那麼證人就應當如實提供證言，如果故意作僞證，就意味着他在故意違反法定的義務，應當承擔由此而引起的法律責任。爲此，各國法律不僅在實體上規定了僞證罪，而且在程序上規定了作證的宣誓或者具結程序。

第二，證人作證既然是向國家盡義務，那麼經司法機關合法傳喚，證人就應當出庭作證，證人拒不出庭作證就不應僅被視爲對當事人的不負責任，而應視爲對國家法律的公然對抗。正是從這個角度來理解，強制作證便具有了理論根基。

第三，證人作證既然是向國家盡義務，那麼證人作證的費用就應由國家承擔。

第四，證人作證既然是向國家盡義務，那麼國家就有責任保障證人的人身安全。

根據以上規定被賠償申請人非法刑事拘留申請人的違法行爲理應承擔侵權賠償的責任。賠償請求人根據新頒佈的《國家賠償法》第二十四條、第十一條、第十七條(1)(4)項、第十八條(1)項，第二十二條、第二十三條，第三十五條的規定，故請求人依法向重慶市第五中級人民法院要求依法判決賠償。

現將計算方式列羅如下

1、非法拘留37天_____125.43元_____5倍=4640.00_____5倍=23204.55元

2、20_______________年6月9日至20_______________年4月2日共計270天，減去羈押時間37天，其餘233天_____125.42元=29225.00元(以20_______________年社會職工平均工資計算爲標準)。

3、20_______________年6月9日確認申請人進京辦事的火車費238元，汽車費27元，住宿費2個月_____210元/月=420元。生活費每月按500元_____2個月=1000元。

4、三星牌手機一塊270.00元(以票據爲證、新手機)。

根據《最高人民法院的確定民事精神賠償責任若干問題的解釋》第8.第9條的規定以及《最高人民法院關於審理名譽權案件若干問題的解答》(2)之規定，因此，賠償申請人要求重慶市第五中級人民法院判令永川區公安局賠償申請人一次性精神撫慰金______________元。總計：______________元。

根據以上事實和法律規定，故賠償申請人依法再次向慶市第五中級人民法院判令被申請人給予賠償。

　　申請人：___________________

　　日期：_______________年______月______日

民事糾紛協議書12

一、當事人及委託代理人

甲方：____________,男，漢族，現年_____ 歲，身份證號碼：____________，委託代理人：____________

乙方：____________，委託代理人：____________

二、製作調解書的背景

甲、乙雙方因____________ 案，現乙方已以甲方涉嫌經濟詐騙爲由向____________派出所報案，該所也以甲方涉嫌經濟詐騙爲由採取強制措施。因甲方在此事中，也是被人矇騙，現在 ____________的主持下，雙方就本案涉及的基本事實及相關內容達成了一致意見，特制訂本《調解協議書》。

三、雙方一致的意見

（一）、甲方同意一次性賠償乙方經濟損失人民幣壹拾叄萬圓整（$130000.00元），並以下述第四款規定的方式支付乙方；乙方將原收條原件交還甲方，並就本協議約定的款項出具新的收條交付甲方。

（二）、乙方在甲方以下述第四款規定支付賠償款後，應立即向公安機關申請撤銷此案，承諾使甲方獲得釋放。並不得再以任何理由就此事，再追究甲方的任何刑事或民事責任。

（三）、本《調解協議書》自當事人及委託代理人簽收之日起發生法律效力。

（四）、甲方應在《調解協議書》生效後五個工作日之內，將所列的所有款項，以銀行轉帳方式，轉到廣東________律師事務所銀行帳戶。由該所在乙方向公安機關申請撤銷此案成功，並使甲方獲得釋放後五個工作日之內負責給付乙方。否則廣東________律師事務所應將此款退還給甲方。

甲方：____________

乙方：____________

委託代理人：____________

_____年_____月_____日

民事糾紛協議書13

申請人名稱：______________法定代表人：______________託代理人：______________

被申請人名稱：______________法定代表人：______________託代理人：______________

爭議的主要事實：

申請方與被請方於20xx年x月xx日簽訂棉紗購銷合同，總價款xx萬元。雙方各存封樣。申請方按封樣組織生產，被請方按封樣驗收。20xx年x月，申請方發送到被訴方的棉紗經被申請方驗貨後，以其中價值xxxx元的產品含有化纖成份，顏色不符，要求退貨。申請方認爲，產品與封樣相符，不同意退貨。爲此，雙方發生爭執。協商不成，xxxxxxxxx紡織有限責任公司向我局提出調解申請。

調解結果：

經查明：此產品與雙方封存的樣品相符，應視爲合同約定的質量。經本局主持調解，雙方共同協商，達成協議如下：

一、申請方所發棉紗中除含有紅顏色部分價值1千元的貨品應退回申請方外，其餘貨品由被申請方收購。

二、20xx年9月10日雙方所訂購銷合同，自本協議成立之日起終止。

三、被申請方所欠申請方貨款二十九萬九千元於20xx年11月底前付清。

四、其他無爭議。

本調解書與裁決書具有同等法律效力。

申請方代理人：______________

被申請方代理人：______________

調解員署名：______________

20xx年xx月xx日

民事糾紛協議書14

一．當事人：

李振江 (以下簡稱乙方)

（以下簡稱甲方）

二．調解人（與當事雙方無利益關係）：

三．調解地點：

四．調解時間：

年月日時分

五．事由：

20xx-3-2乙方應甲方要求到甲方住處修蓋房屋，跌落導致頭部嚴重受傷;在西安市唐都醫院救治後與20xx-3-21出院回家繼續療養;20xx-6-21到醫院複查，發現腦部仍有少量積水，主治醫生要求再作一次引流手術。因手術費用較高，雙方就此產生爭議。（具體細節在此不作詳述，可參見病歷檔案及醫囑）

六．結論：

20xx-7-30乙方再次複查，確診需要手術且病情隨時有可能惡化。但甲方不願承擔相關醫療費用，而乙方又無經濟能力，在此情況下，甲乙雙方圍坐一起友好協商決定採用以下第項執行：

1》甲方即日起承擔所有相關醫療費用爲乙方治療直至頭部損傷康復，康復標準依主治醫生判斷及相關醫學報告單爲準！！並自己負責二次報銷及費用領取事宜，乙方配合;

2》甲方支付乙方第二次手術費用：伍萬元整（含本屬於乙方的貳萬貳仟元），術後康復療養費用：貳萬元整;考慮甲方輕濟並不寬鬆，乙方的誤工費用就不算在其中了;共計人民幣:柒萬元。考慮甲方經濟並不寬鬆，但乙方病情確實有惡化風險，在生命大於一切的情況下：

1.甲方先一次性支付乙方手術費用：伍萬元;

2.康復療養費用：貳萬元可以一到二個月內付清，最晚自協議生效後60天;

3.至此之後,乙方病情如果再有變化或其它費用需要均與甲方再無任何關係;

4.第二次手術成功與否，費用是否結餘或有不足,均與甲方再無任何關係;

5.乙方不能再以此爲由向甲方索要任何費用;

6.此項後續費用報銷及領取事宜由乙方自行解決，甲方不再參與也不得干涉!

3》其它方案：

七．以上決議望當事雙方全力執行！如有違約者;消積執行者等其它有礙協議執行的情況發生，雙方協商解決;如協商不成，則依法仲裁！！

八．此協議如有與國家相關法律相沖突的地方依國家法律爲準！

九．此協議一式兩份，當事雙方各持一份，簽字蓋章後即刻生效！！

十．此協議自簽訂之日起永久有效!!

甲方簽名：乙方簽名：

簽訂日期：簽訂日期：

手印: 手印：