現病史包括哪些內容

現病史包括哪些內容，病歷是我們到醫院看病不能缺少的東西，裏面詳細記錄了之前所有的病史，以便於醫生更好的爲大家診斷病情，那現病史包括哪些內容呢？下面是我爲大家整理的相關信息供大家參考和使用。

現病史包括哪些內容1

1、起病情況與患病的時間。包括起病時間，發病急緩，原因或誘因，均與疾病的診斷有關，如腦栓塞、心絞痛、急性腎盂腎炎等，均起病急驟，而腫瘤、風溼性心臟病等則較緩慢。

2、主要症狀的特點：同一症狀可爲不同疾病所共有。

3、病因與誘因：儘可能瞭解疾病有無明顯的病因和誘因。

4、病情的發展與演變：在疾病過程中，主要症狀的變化或新症狀的出現，都可視爲病情的發展與演變。

5、伴隨病狀：是指在主要症狀的.基礎上又同時出現的一些其他症狀，伴隨症狀常常是鑑別診斷的依據。

6、診治經過：本次就診前已經接受過的診斷檢查及其結果，治療所用藥物的名稱、劑量、給藥途徑、療程及療效，應記述清楚，以備制定診斷治療方案時參考。

7、病程中的一般情況：病後的精神、體力狀態、飲食情況、睡眠與大小便等，對評價病人的一般全身情況，採取何種輔助治療也十分有用。

如何填寫病歷

1、醫療：病歷既是確定診斷、進行治療、落實預防措施的資料，又是醫務人員診治疾病水平評估的依據，也是患者再次患病時診斷與治療的重要參考資料。

2、教學：病歷是教學的寶貴資料，是最生動的教材。

3、科研：病歷是臨牀研究的主要素材。通過臨牀病歷總結分析，尋求疾病發生、發展、治療轉歸的客觀規律及內在聯繫，研究臨牀治療、預防措施與疾病、康復的關係。

學習有關病歷的相關知識，瞭解現病史包括哪些內容，下一次看見病歷的時候就不會丈二和尚摸不着頭腦，就能夠清楚的知道自己的身體健康狀況了。病歷不僅能夠反映患者的身體情況，從宏觀上來說，對於醫學發展也是有貢獻的。

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　　病歷書寫有什麼要求

1、病歷書寫是指醫務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得有關資料，並進行歸納、分析、整理形成醫療活動記錄的行爲。

2、病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規範。

3、病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需複寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。

4、病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的症狀、體徵、疾病名稱等可以使用外文。

5、病歷書寫應規範使用醫學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。

6、病歷書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，並註明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、塗等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級醫務人員有審查修改下級醫務人員書寫的病歷的責任。

7、病歷應當按照規定的內容書寫，並由相應醫務人員簽名。實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過本醫療機構註冊的醫務人員審閱、修改並簽名。進修醫務人員由醫療機構根據其勝任本專業工作實際情況認定後書寫病歷。

8、病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，採用24小時制記錄。

9、對需取得患者書面同意方可進行的醫療活動，應當由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行爲能力時，應當由其法定代理人簽字;患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字;爲搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者授權的負責人簽字。