家庭醫生協議

家庭醫生協議，大家在牽涉到利益的時候應該簽訂一份合同保障雙方的利益,這樣纔有約束性.畢竟口頭上的約定很容易打破,沒有一絲的保障,在簽約的時候應該注意協議的合法性,一起看看家庭醫生協議.

家庭醫生協議1

甲 方：

乙 方： （家庭成員代表）

家庭電話： 手 機： 住 址： 家庭健康檔案號：

甲、乙雙方共同確定 鎮衛生院第 貳 團隊，爲乙方的家庭醫生籤

約式服務團隊。隊長： 聯繫電話：[1**********] 團隊成員組成如下：

家庭醫生：（ ） 家庭護士：（ 楊紅梅 ）

防保人員：（ 李錦濤 ） 鄉村醫生：（ ）

甲、乙雙方本着平等、尊重和自願的原則，簽訂此協議，接受以下條款的約定：

一、甲方作爲服務的提供者，在基本醫療和基本公共衛生服務方面，向

乙方及其家庭成員提供以下兩大類15項服務：

乙方成員1 （服務項目序號： ）

乙方成員2 （服務項目序號： ）

乙方成員3 （服務項目序號： ）

乙方成員4 （服務項目序號： ）

乙方成員5 （服務項目序號： ）

乙方成員6 （服務項目序號： ）

（一）簽約免費服務項目

1、爲簽約居民建立家庭和個人健康檔案；

2、發放健康教育宣傳資料，開展健康教育講座；

3、對0—6歲兒童進行計劃免疫接種和保健服務；

4、對孕產婦進行健康管理服務；

5、對65週歲及以上老年人每年提供一次健康體檢和健康管理服務；

6、對高血壓和2型糖尿病患者，每年體檢一次，每年不少於4次面對面

的健康管理服務；

7、對重性精神病患者，每年進行一次體檢，每年不少於4次面對面的管

理服務；

8、對簽約居民個人健康狀況進行評估並制定個性化的健康指導；

9、接受簽約家庭成員的電話健康諮詢；

10、開展門診預約服務和雙向轉診服務；

11、幫助殘疾人制定康復計劃，指導和督促康復訓練；

12、對空巢老人或行動不便有需求的老年人提供上門健康諮詢和指導服

務；

13、對家庭成員進行個體化中醫體質辨識，開展中醫養生保健服務；

14、按需求提供家庭健康心理諮詢和健康支持。

（二）個性化特需服務項目

15、基層醫療衛生機構對轄區簽約居民按需求提供的基本醫療等特需服務，通過雙方約定提供有償服務，收費標準按照有關文件規定執行。

二、乙方及其家庭成員自願接受以上所選服務，將自己的身體健康狀況

及變化情況首先及時告知甲方，並保證溝通暢通，積極配合甲方的服務。

本協議書一式兩份，甲方、乙方各執一份，自雙方簽字之日起生效，有

效期爲壹年。期滿後如需解約，乙方需告知甲方，雙方簽字確認；不提出解

約者，視爲自動續約。

甲方（蓋章）： 乙方（簽字）：

年 月 日 年 月 日

家庭醫生協議2

甲方（家庭醫生）：

服務站地址：

聯繫電話：

乙方（服務對象）：

家庭住址：

聯繫電話：

爲了提高區域居民的健康水平，規範簽約服務期間甲、乙雙方的職責和義務，依照八五一一農場家庭醫生制服務工作的相關規定，本着互惠、互利，自願的原則，甲、乙雙方協商一致，簽訂本協議。

一、 甲方的職責

1、 甲方工作人員要文明服務，科學服務，尊重和保護乙方家庭隱私。

2、 爲乙方家庭提供基本醫療與基本公共衛生服務。

3、 爲乙方家庭建立健康檔案。

4、 爲乙方家庭提供各種類型的、健康教育。

5、 爲乙方家庭中的慢性病患者、殘疾人等重點對象提供定期的隨訪和健康干預。

6、 爲乙方提供轉診指導和預約上級醫院專家服務。

二、 乙方的義務

1、 乙方要尊重、理解甲方醫生的.工作和服務。

2、 乙方需配合家庭醫生及相關醫務人員提供的醫療衛生服務。

3、 乙方應配合家庭醫生完善家庭檔案信息。

4、 乙方應自覺參加甲方組織的各類健康知識宣傳講座。

5、 乙方應聽取甲方醫生的健康干預和慢性病治療方案。

6、 乙方自覺配合家庭醫生完成社區公共衛生服務所要求的其他工作項目。

三、 甲乙雙方任何一方違反本協議規定即爲違約，守約方有權利終止本協議。

四、 本協議經甲方單位授權甲方簽字並加蓋甲方單位公章和乙方簽字後生效，有效期爲一年。

五、 本協議書一式兩份，甲乙雙方各持一份。期滿後如需解約，乙方需告知甲方，雙方簽字確認，不提出解約視爲自動續約。

甲方（家庭醫生）簽名： 乙方（服務對象）簽名：

日期： 年 月 日 日期： 年 月 日

甲方確認簽名： 乙方確認簽名：

家庭醫生協議3

甲方：

村衛生室 村醫姓名： 聯繫電話：1 橫江 鎮衛生院 鄉鎮醫生姓名：聯繫電話：

縣級醫療機構：醫生姓名：聯繫電話：

幫扶幹部姓名：所在單位：聯繫電話：

乙方：行政村村民小組 戶主姓名：

家庭人口數：聯繫電話：1

指導單位：橫江（鎮）衛生院 聯繫電話：0797-XXX

爲提高建檔立卡貧困戶的醫療、預防、保健、康復等衛生服務和健康幫扶水平，充分發揮簽約家庭醫生和幫扶幹部在健康扶貧工作中的作用，本着平等、自願的原則，乙方自願聘請甲方爲本家庭的簽約服務醫生和幫扶幹部，成爲甲方的服務對象。經甲乙雙方及指導單位四者協商，簽訂本協議。

一 、甲方職責

甲方爲乙方提供以下服務：

1、按照指導單位的統一時間安排，負責通知乙方到指定地點接受公共衛生服務。每年對簽約家庭進行1次家庭健康狀況評估，並根據評估結果，制訂個性化的健康規劃。鄉村醫生至少每週開展一次隨訪，鄉鎮衛生院人員至少每月開展一次隨訪，縣級醫生負責健康諮詢、就診引導等服務。各級簽約醫生要做好隨訪記錄，建立工作臺賬。

2、免費發放健康教育處方及醫學科普資料。及時將健教材料發放到簽約居民，每年不少於1份；及時將健康大課堂或健康教育講座等健康活動信息和季節性、突發性公共衛生事件信息告知簽約居民，每年不少於1次。

3、免費爲所有建檔立卡貧困戶建立健康檔案（含電子檔案），並實施動態管理。根據居民健康狀況和需求，每年免費爲家庭中65歲以上成員體檢一次，對0-6歲兒童進行預防接種管理，對孕產婦進行產前、產後的系統管理，對高血壓、糖尿病等慢性病患者及重型精神病患者提供每年不少於6次的主動健康諮詢和分類指導服務。諮詢結果和服務信息及時錄入農村居民健康管理信息系統或上報給指導單位。各類人員的體檢及管理按照《城鄉基本公共衛生服務項目實施方案》的要求進行。

4、提供24小時免費電話諮詢，給予健康、預防、保健等方面指導。

5、定期通過門診、電話、上門等方式對乙方及其成員的健康狀況進行調查和管理，爲其制定健活措施和疾病防治方案。緊急情況時幫助聯繫轉診。

6、各幫扶幹部要大力宣傳建檔立卡貧困人口五道醫療保障線，即“基本醫保+大病保險+疾病醫療補充保險+醫療救助+民政救急難”醫療保障體系，提供醫療費用報銷政策、流程及健康扶貧相關政策諮詢。

7、各幫扶幹部每半個月需主動了解幫扶對象的健康狀況，對有疾病的及時開展就診指導，並幫助其聯繫對口簽約醫生、跟蹤疾病治療和醫療費用報銷情況。對貧困戶醫療費用經基本醫保、大病保險、疾病醫療補充保險和醫療救助報銷後還出現高額自付費用、可能會導致因病致貧因病返貧的聯繫對象，幫扶幹部要及時向所在鄉（鎮）彙報。

以上7項服務爲基本服務項目，不收取費用。協議雙方可通過協商，增加、細化服務項目。對乙方中行動不便的家庭成員，可以提供上門服務，建立家庭病牀。甲方向乙方告知在家診療有醫療風險的前提下，經甲乙雙方同意，開展家庭式治療，其收費按照國家有關文件標準執行。如涉及特殊收費項目，由雙方協商確定。

爲了保障乙方及時得到家庭簽約服務，甲方在接到乙方的求助申請後，應及時提供服務。在甲方有特殊醫療任務或因其他原因難以保證上門服務時，可以請指導單位指派其他鄉村醫生上門服務。

二、乙方職責

1、乙方所有家庭成員主動配合甲方開展上述服務，將身體健康狀況、變化情況及與健康相關的信息、資料及時、準確告知甲方，並保證相關信息、資料的真實性、合法性。

2、需甲方上門服務時，乙方應提前與甲方預約。

3、積極參與、配合甲方開展的與疾病防治相關的各種活動，認真執行甲方或指導單位爲其制定的防病治病的相關措施。

三、指導單位應加強對甲方的管理，做好宣傳材料印發、體檢時間安排等規劃，併爲甲方在爲乙方服務過程中提供技術支撐和後勤保障。

四、乙方如對甲方服務不滿意，可向指導單位投訴，也可請指導單位協調解決，乃至申請更換籤約醫生。

五、甲方給乙方提供服務的過程中，因乙方對甲方隱瞞病史信息、或不執行甲方制定的防治方案、不聽從指導意見而影響到服務質量，其產生的後果由乙方承擔。

六、本協議自簽訂之日起生效，協議壹式叄份，甲、乙、指導單位三方各執壹份，有效期壹年，期滿後自動解約。

七、本協議爲試點版本，如與國家相關法律法規有牴觸者，以國家法律法規爲準。

甲方：鄉村醫生簽名： 乙方(簽名)：

鄉鎮醫生簽名：

縣級醫生簽名：

幫扶幹部簽字：

年月 日